2023年，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平法治思想为指引，切实提高政治站位，拥护“两个确立”、做到“两个维护”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，深入贯彻落实党的二十大关于法治建设重大部署和省委“1310”具体部署推动法治建设的具体举措，严格按照《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》、《广东省法治政府建设实施纲要》、《陆丰市贯彻落实（广东省法治政府建设实施纲要）分工方案》和《陆丰市2023年全面依法治市工作要点》（陆法治办〔2023〕14号）等文件要求，进一步推进“法治医保”建设深入实施，努力打造法治化、公共服务均等化的医疗保障环境。

　　一、深入贯彻法治政府建设工作部署要求

　　（一）深入学习习近平法治思想，加强党对法治政府建设的领导。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和中央全面依法治国工作会议精神，深入学习贯彻习近平法治思想，以提高普法的针对性、实效性为着力点，积极推进法治政府建设，为医疗保障事业科学发展营造良好的法治环境。将习近平法治思想列入党组理论学习中心组重要学习内容，我局召开全局干部职工会议，学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，进一步强化领导干部和公职人员依法行政意识，提升依法行政能力。

　　（二）坚持党的全面领导，强化党组成员引领法治建设作用。认真落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》和市委市政府有关工作要求，局法治工作领导小组认真履行职责，充分发挥领导干部法治建设的带头引领作用，形成了“一把手”亲自抓，分管领导具体抓，业务办公室各负其责、各司其职、相互配合的良好工作格局。

　　二、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）巩固稳定基本医疗保障

　　巩固提高参保覆盖率，截至2023年12月底，全市城乡居民医保缴费人数116.9027万人，职工医保参保缴费人数6.1749万人，覆盖了我市常住人口122.46万人的范围，参保覆盖率稳定在95%以上。

　　（二）医保公共服务持续优化

　　优化医保公共服务，提升便民利民水平。一是依托乡镇（街道）服务中心完善基层医保经办服务体系，进一步提高我市医保经办能力。二是高起点推进医保标准化信息化建设。加快推进“互联网+医保”，用好医保电子凭证提升公共服务能力，参保人可通过粤医保、粤省事、善美村居等多渠道办理查询、异地就医备案、参保缴费等业务，极大提升了业务办理的便捷度。截至目前，我市两定医药机构均已完成线下支付开通工作，实现医保电子凭证线下扫码统筹结算。三是大力推动高频政务事项上线广东政务服务网59项、“粤医保”46项、“粤省事”25项、“粤智助”21项，“国家医保服务平台App”43项、“广东医保服务平台个人网厅”20项。三是加大医保政策宣传。深入基层开展医保政策宣传和志愿服务，解决服务群众“最后一公里”，得到群众一致好评。

　　（三）医保待遇水平稳步提升

　　一是贯彻落实职工门诊共济政策：从2022年10月1日起，我市职工医保参保人普通门诊待遇年度最高支付限额由原来的200元/年调整为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，每年逐步调整，2023年度最高支付限额为1647元。

　　二是职工医保个账使用范围扩大：2022年10月起，个人账户使用范围扩大至可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。                

　　（四）医保基金监管力度不断加强

　　今年以来，我局不断强化市医保经办机构、定点医药机构、参保单位和参保群众打击欺诈骗保意识，切实维护医保基金安全，营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　一是做好医疗保法治宣传。持续开展全市定点医疗机构2023年专项整治工作，严厉打击欺诈骗保，加大宣传力度，丰富宣传形式，形成“不想骗、不敢骗、不能骗”的社会氛围，全力维护医保基金安全。二是强化监管力度，筑牢基金监管“安全防线”。通过开展

　　日常巡查、专项督查、异地交叉互查等形式，推进监管工作常态化。将整治“三假”贯穿到基金监管工作全过程，发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起，坚决“零容忍”，扎实推进医保基金监管工作高效运行，做到打击惩戒并重，筑牢监管常态化基础。截至2023年11月，共检查定点医药机构共144家，药店111家，医院33家，实现100%全覆盖；根据市局交办线索，立案处理14件，已完成5件，处罚4家共处罚款约124.49万元，不予处罚1家。

　　（五）推进医保标准化和信息化建设

　　一是按照汕尾市医疗保障局《关于开展国家医疗保障信息15项医疗保障信息业务编码标准贯标验收工作的通知》及相关文件精神，大力推进全市两定医药机构信息业务编码标准贯标工作，目前，我市贯标标准化工作已进入常态化动态维护阶段。为我市医疗保障事业高质量发展打下了坚实基础。

　　二是深入全市各镇（场、街、办）及村委（社区）开展医保电子凭证的激活使用推广宣传工作，同时，充分利用市公共服务中心服务窗口进行“医保电子凭证”推广宣传，广泛引导参保群众激活应用医保电子凭证。进一步提高医保电子凭证激活率和使用率。目前我市医保电子凭证总体激活率63.90%。真正让群众享受到“一码在手，医保无忧”的便捷服务。

　　（六）医保干部队伍能力全面提升

　　我局定期组织干部职工参加汕尾市医疗保障局举办相关的医保综合业务能力提升培训，同时以“解民忧”为出发点，以“转作风”为着力点，加强行风建设，落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制、责任追究制等工作制度，通过精简流程、优化服务，加强人才队伍建设。党的二十大胜利召开之际，我局迅速兴起学习热潮，通过读原文、悟原理，持续拓展深度、延伸广度，自觉把思想和行动统一到党的二十大精神上来，推动党的二十大精神在我局全面落地见效。

　　三、推进法治政府建设存在的不足

　　自法治政府建设以来，我局不间断加大工作力度，全力推进法治政府建设工作，全市医疗保障工作法治化建设和执法水平有一定程度上提高，但也存在不足的地方：

　　（一）医保局行政执法人力不足，无法满足履行法定职能的需求。基金监管、规财精细管理等工作缺乏人力和人才支持。

　　（二）依法行政能力有待加强。我局在编工作人员大多非法学专业背景，个别干部职工对依法行政工作的重要性认识不足，对个别法律法规条例掌握不够准确，理解不够透彻，运用不够熟练，业务知识有待进一步加强，执法水平有待进一步提高。

　　（三）政务公开和宣传有待提高。医疗保险政策复杂多变，涉及人群广，我局在工作日常动态宣传、相关政策文件解读、法治文化宣传方面做得还不够充分，宣传手段不够创新、内容载体不够丰富，法治宣传效果不够明显。

　　（四）依法行政能力和法治思维有待进一步提高，主要原因是行政执法力度不够，执法人员缺少系统的行政法规培训，对政策的把握能力不高，对医疗保障政策法规的系统学习研究还需继续深入和完善。

　　（五）典型经验总结有待加强。我局对开展法治政府建设工作的经验总结不够、提炼较少。

　　四、法治政府建设工作的安排和打算

　　（一）进一步加强普法宣传教育工作，营造法治氛围。既要利用电视报纸等传统媒体，又要利用网络新媒体开展有关医疗保障领域的法律法规普及，丰富宣传渠道，确保医保工作在普法依法治理工作、安全生产工作上都取得较好成绩。

　　（二）进一步推行政务公开化、法治化，广泛接受社会各界的监督。把群众关心的热点问题作为公开的重点，继续实施“首问负责制”，进步拓宽监督渠道，继续开展行风评议活动，开门纳谏，自觉主动地接受监督，增强依法行政的透明度。

　　（三）进一步落实行政执法，强化执法监督。落实法治政府建设、法治文化建设、法律顾问、规范性文件审查所需工作经费，保障工作顺利推进，真正做到严谨、规范、文明执法，推进法治政府工作有序高效开展，为陆丰“蓝色崛起、裂变发展”贡献力量。

                                                                                                                                                                                    陆丰市医疗保障局

　　                                                                                                                                                                              2024年1月24日